膝关节半月板损伤

facai369 2024-10-29 新闻快讯 41 次浏览 0个评论

骨科（关节外科）。

目前，膝关节半月板损伤的治疗方案主要包括保守治疗和手术治疗 [5,6]。

保守治疗：适用于症状轻微，半月板损伤撕裂较小，且关节稳定的患者。

长腿石膏托固定 4～6 周；

允许借助拐杖支持负重；

直腿抬高练习，一开始每天练习 10 次抬腿，逐渐增加到 20～25 次，每次抬起保持 5 秒钟。

手术治疗：适用于保守治疗无效，半月板损伤影响到生活、工作或合并有交叉韧带损伤的患者。有关节镜下半月板修补术、关节镜下半月板部分切除术、关节镜下半月板次全切术、关节镜下半月板全切术以及半月板移植术。目前临床中，关节镜下半月板全切术和半月板移植术基本不做。

半月板中血液供应丰富的区域有一定的自愈能力，损伤部位血液供应越差越难愈合 [3]。

半月板中央部位无血液供应，其营养主要来源于关节内的液体。只有半月板外围的边缘部分（约占半月板的 10%～30%）有血液供应。因此，除了半月板外围的边缘损伤容易愈合外，其他部位损伤由于没有血液供应，很难愈合。

国外学者将半月板分为三个区，即红-红区（又叫血运丰富区），红-白区（又叫血运边缘区）及白-白区 [3]。

红-红区有血液供应，愈合能力强。

红-白区位于有血液供应和没有供应的交界处，有一定愈合能力，但不如红区强。

白-白区没有血液提供营养，损伤后极难愈合。

因此，半月板损伤在红-红区和红-白区，在妥善修复后（如石膏固定）可以愈合，但是，若半月板损伤区域在白-白区，一般情况下很难自我愈合。

轻微的膝关节半月板损伤，症状不严重，膝关节疼痛较轻，肿胀不明显，不影响膝关节功能，一般可自行愈合 [5]。

对于较严重的半月板损伤，症状明显，膝关节疼痛严重，肿胀明显，日常活动受限，此症状提示半月板损伤较为严重，有关节内出血可能，建议就医检查处理。

若听之任之，不予理睬，延误了治疗，急性期过后，膝关节疼痛肿胀会有所减轻，但会常有关节疼痛，活动时有弹响，甚至出现关节交锁，长此以往，膝关节会提前退化，出现膝关节内游离体形成（破碎的骨或软骨掉到关节内）、骨赘形成（长出多余的骨质）、关节畸形等骨关节炎表现，严重影响患者的日常生活 [3]。

因此，建议半月板损伤后及早治疗。

在成人半月板红-红区（又叫血运丰富区）、红-白区（又叫血运边缘区）范围内的半月板损伤，可以考虑保守治疗。

一般认为不完全的、小的（< 5 mm）、稳定的边缘撕裂，如果没有出现关节不稳定，可不做手术处理，经 4～6 周的保护（如石膏固定、使用拐杖等）后可以愈合 [5]。

此外，急性损伤 24～48 小时后才出现疼痛、肿胀等症状，且膝关节接近完全屈曲或完全屈曲时才出现疼痛，肿胀很轻微时，可采取保守治疗 [7]。

固定膝关节，膝关节用夹板或石膏托固定在伸直状态 4～6 周，促进半月板修复 [5]。

药物治疗，口服消炎止痛的药物（如西乐葆、美洛昔康等），并外敷消炎止痛膏药，（如乐索乐芬纳贴剂等）。

按康复训练计划行功能锻炼，增强关节周围肌肉群的力量，增加膝关节稳定性，如支腿抬高练习，一开始每天练 10 次抬腿，逐渐增加到 20～25 次 [7]。

关节腔注射玻璃酸钠，增加关节液的黏滞性和弹性，从而保护病变半月板。

损伤比较轻时，可以采用半月板修补术，指证如下 [6,7]：

半月板撕裂位于半月板周边血供较好区域；

损伤类型是完全垂直的纵向撕裂长度 > 10 mm；

半月板完整，没有老化；

在损伤的急性期内，发生严重扭伤后，无法恢复活动，膝关节轻度屈曲时就能出现疼痛；

膝关节稳定性好或者同时需要行韧带重建者（如前交叉韧带）；

经过 3～6 周适当的保守治疗（如石膏固定、口服西乐葆、美洛昔康等止痛药）后，症状几乎没有改善。

如果半月板损伤处血管比较丰富，治疗效果比较满意；而如果半月板损伤位于血液供应较差的部位，即使能够缝合修补，愈合能力也很差。

关节镜手术对病人的创伤小，对关节刺激少，利于患者术后恢复 [3]。

关节镜是将一个细长的探头伸到关节内部，可很好地观察膝关节内部的各部分，了解是否伴有关节软骨、韧带损伤等复合伤，以便一并治疗。目前，关节镜手术已代替开放手术，成为膝关节半月板损伤治疗的最佳手段。

一般术前 8～12 小时开始禁食，术前 4 小时开始禁止饮水。

手术前一天最好洗次澡，清洁术区皮肤。

如果腿部毛发旺盛，需要术区备皮（刮除准备手术区域的体毛）。

手术前拿掉假牙，不化妆，不戴眼镜、首饰等，将贵重物品交给家属保管 [10]。

腰麻是一种神经阻滞麻醉，意识不受影响，手术时腿部也有感觉，能感觉到腿部在做手术，但没有疼痛的感觉。由于手术时需要在大腿上绑上止血带，止血带绑久了，会有酸胀等不舒服的感觉。为了减少手术时的恐惧心理，麻醉师会在腰麻的同时加用助睡觉的药物，这样，对于腰麻患者来说，手术中大部分时间是在睡觉，但和全身麻醉是不同的。

全麻也就是全身麻醉，患者手术时没有意识，没有任何知觉，术前麻醉好，术后患者清醒，患者完全不知道手术过程。相对于腰麻，全麻花费较高。

在单纯的半月板损伤，行关节镜下半月板部分切除术，总的手术时间在 1～2 小时左右 [11]。腰麻与全麻的麻醉时间内，均可以完成一般的半月板部分切除手术。至于如何选择，要综合手术方式要求、术者喜好及经济承受能力等因素综合考虑。

如果确诊有半月板损伤，一般主张在关节镜下进行手术 [3]。总体来讲，关节镜下半月板切除术并发症较少，手术成功率可以达到 95% 以上，术后可能会出现的并发症有疼痛、关节内积血、术后感染、神经损伤以及半月板再次撕裂 [3,6]。具体如下：

术后持续疼痛：较常见，多数是因为患者关节疼痛术前就已存在，只是在术后继续存在而已。

关节内积血：比较少见，可能是由过度的切除半月板，损伤到半月板关节囊交界处所导致。

术后感染：非常少见，一旦感染，后果严重，可能是手术操作不当或患者体内存在感染。

神经损伤：比较少见，可能是由手术过程中损伤到隐神经所致。

半月板再次撕裂：在特殊情况下（如半月板囊肿）可能会出现术后半月板再次撕裂的情况。

此外，虽然半月板全切术手术后短期内效果明显，临床症状可迅速消失，但由于丧失了半月板的功能，易发生骨性关节炎，这是造成长远看来效果差的原因 [3]。

目前为止，还在实验室阶段。

组织工程可以利用新兴的生物科学和工程科学的原理和方法，构建生物学替代物，来恢复、保持或提高组织功能。组织工程方法治疗半月板损伤，是利用干细胞在体外大量增殖并与支架材料结合，在各种细胞因子的作用下，形成类似半月板的结构，用于替代损伤的半月板 [12]。

但迄今为止，仍没有最理想的支架材料。目前国内外很多研究仍处在试验阶段，将组织工程半月板应用于临床仍需相当长时间 [12]。